公開兵庫模試（個人）申込フォーム

※はすべて必須事項ですので、必ずご入力ください。

受験票はメールで送信されます。印刷して、当日ご持参ください。

なお、昨年度または今年度に、インターネットで申込、受験したことのある人は、　　　のみ入力して
送信してください。ただし、ご住所・Ｅメールにご変更のある場合は、必ずご入力をお願いします。

申込フォーム

第５回公開兵庫模試
※フリガナ
※お名前	様
※性別	男　女
※学年
※ご希望会場
※郵便番号
※ご住所	(マンション・ビル名は必ず入力してください）
※お電話番号
※E-mail	半角で入力してください（「+」または「スペース」の入ったアドレスは不可です。）迷惑メール対策で指定受信をされている方は、ドメイン（@syogakusya.co.jp）の受信設定を追加されますようお願いします。
※E-mail (再入力)	（入力ミスを防ぐため、コピー＆ペーストをせずに入力してください）
受験番号	受験番号は４桁です。（兵庫模試を受験したことのある人は、前回と同じ受験番号を入力してください。初めて受験する人は入力不要です。）
※送信する前にもう一度入力内容を確認してください。 ※入力内容の訂正は、このページで行なってください。

２４時間以内に、手動で確認のメールをお送りします。（自動送信ではありません。）

２４時間たっても確認メールが届かない場合は、お問い合わせください。

確認メール受信後、受験料は下記金融機関へ必ず受験されるご本人のお名前でお振込みください。

なお手数料はご負担願います。

ご入金の確認をもって正式なお申し込みとさせていただき、当社よりご連絡いたします。