申込フォーム（グループ受験）

※はすべて必須事項ですので、必ずご入力ください。
※受験票はお申し込み時のメールアドレス宛に一括送付いたしますので、プリントアウト後、
　当日ご持参ください。
※パソコンのメールアドレスとプリンターをご用意ください。

申込フォーム

第5回公開兵庫模試
グループ代表者
※フリガナ
※お名前 様
※性別 男　 女
※ご希望会場
※郵便番号
※ご住所
(マンション・ビル名は必ず入力してください）
※お電話番号
※E-mail
半角で入力してください
（「+」 または 「スペース」 の入ったアドレスは不可です。）
※携帯アドレスの場合、返信メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策で指定受信をされている方は、ドメイン
（@syogakusya.co.jp）の受信設定を追加されますようお願いします。
※Eメール （再入力）
（入力ミスを防ぐため、コピー＆ペーストをせずに入力してください）
※以下のフォームの受験番号は、公開兵庫模試または自宅受験兵庫模試を受験したことのある人のみ、
　前回と同じ受験番号を入力してください。初めて受験する人は入力不要です。
C．受験者
学年 性別 受験番号 氏名(漢字) フリガナ
1 　中３ 　男 　女
2 　中３ 　男 　女
3 　中３ 　男 　女
4 　中３ 　男 　女
5 　中３ 　男 　女
6 　中３ 　男 　女
7 　中３ 　男 　女
8 　中３ 　男 　女
9 　中３ 　男 　女
10 　中３ 　男 　女
11 　中３ 　男 　女
12 　中３ 　男 　女
13 　中３ 　男 　女
14 　中３ 　男 　女
15 　中３ 　男 　女
16 　中３ 　男 　女
17 　中３ 　男 　女
18 　中３ 　男 　女
19 　中３ 　男 　女
20 　中３ 　男 　女
21 　中３ 　男 　女
22 　中３ 　男 　女
23 　中３ 　男 　女
24 　中３ 　男 　女
25 　中３ 　男 　女
※送信する前にもう一度入力内容を確認してください。
※入力内容の訂正は、このページで行なってください。
２４時間以内に、手動で確認のメールをお送りします。（自動送信ではありません。）
２４時間たっても確認メールが届かない場合は、お問い合わせください。
確認メール受信後、受験料は下記金融機関へ 必ず受験されるご本人のお名前で 代表者が一括して
お振込みください。なお手数料はご負担願います。
ご入金の確認をもって正式なお申し込みとさせていただき、当社よりご連絡いたします。
●振込先
・三井住友銀行灘支店：普通3096929
・郵便振替：01110-5-57594
・日新信用金庫宇治川支店：普通0418483
　　　　口座名義：株式会社晶学社